Застрахованными По Омс Являются

Программа ОМС

Застрахованными По Омс Являются

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ПРОГРАММЕ ОМС?

(выдержки из Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ 
“Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”)

Основные понятия

обязательное  медицинское  страхование –  вид  обязательного  социального  страхования, представляющий  собой  систему  создаваемых  государством  правовых,  экономических  и организационных  мер,  направленных  на  обеспечение  при  наступлении  страхового  случая гарантий  бесплатного  оказания  застрахованному  лицу  медицинской  помощи  за  счет  средств обязательного  медицинского  страхования  в  пределах  территориальной  программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

объект  обязательного  медицинского  страхования –  страховой  риск,  связанный  с возникновением страхового случая;

страховой  риск –  предполагаемое  событие,  при  наступлении  которого  возникает необходимость  осуществления  расходов  на  оплату  оказываемой  застрахованному  лицу медицинской помощи;

страховой  случай –  совершившееся  событие (заболевание,  травма,  иное  состояние здоровья  застрахованного  лица,  профилактические  мероприятия),  при  наступлении  которого застрахованному  лицу  предоставляется  страховое  обеспечение  по  обязательному медицинскому страхованию;

страховое  обеспечение  по  обязательному  медицинскому  страхованию (далее – страховое  обеспечение) – исполнение  обязательств  по  предоставлению  застрахованному  лицу необходимой  медицинской  помощи  при  наступлении  страхового  случая  и  по  ее  оплате медицинской организации;

страховые  взносы  на  обязательное  медицинское  страхование –  обязательные  платежи, которые  уплачиваются  страхователями,  обладают  обезличенным  характером  и  целевым назначением  которых  является  обеспечение  прав  застрахованного  лица  на  получение страхового обеспечения;

застрахованное  лицо –  физическое  лицо,  на  которое  распространяется  обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

базовая  программа  обязательного  медицинского  страхования –  составная  часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая  права  застрахованных  лиц  на  бесплатное  оказание  им  за  счет  средств обязательного  медицинского  страхования  на  всей  территории  Российской  Федерации медицинской  помощи  и устанавливающая  единые  требования  к территориальным  программам обязательного медицинского страхования;

территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной  программы  государственных  гарантий  бесплатного  оказания  гражданам медицинской  помощи,  определяющая  права  застрахованных  лиц  на  бесплатное  оказание  им медицинской  помощи  на  территории  субъекта  Российской  Федерации  и  соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица

Застрахованными  лицами  являются  граждане  Российской  Федерации,  постоянно  или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным  законом  от 25  июля 2002  года N 115-ФЗ “О  правовом  положении  иностранных граждан  в  Российской  Федерации”),  а  также  лица,  имеющие  право  на  медицинскую  помощь  в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”:

  1. работающие  по  трудовому  договору,  в  том  числе  руководители  организаций, являющиеся  единственными  участниками (учредителями),  членами  организаций, собственниками  их  имущества,  или  гражданско-правовому  договору,  предметом которого являются  выполнение  работ,  оказание  услуг,  по  договору  авторского  заказа,  а  также  авторы произведений,  получающие  выплаты  и  иные  вознаграждения  по договорам  об  отчуждении исключительного  права  на  произведения  науки, литературы,  искусства,  издательским лицензионным  договорам,  лицензионным  договорам  о предоставлении  права  использования произведения науки, литературы, искусства;
  2. самостоятельно  обеспечивающие  себя  работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
  3. являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
  4. являющиеся  членами  семейных (родовых)  общин  коренных  малочисленных  народов Севера,  Сибири  и  Дальнего  Востока  Российской  Федерации,  проживающие  в  районах  Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
  5. неработающие граждане:

а)   дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б)   неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в)   граждане,  обучающиеся  по  очной  форме  в  образовательных  учреждениях  начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г)   безработные  граждане,  зарегистрированные  в  соответствии  с  законодательством о занятости;

д)   один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е)   трудоспособные  граждане,  занятые  уходом  за  детьми-инвалидами,  инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж)   иные  не  работающие  по  трудовому  договору  и  не  указанные  в  подпунктах “а” – “е” настоящего  пункта  граждане,  за  исключением  военнослужащих  и  приравненных  к  ним  в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи

 1.   Страхователями  для  работающих  граждан,  указанных  в  пунктах 1-4  статьи 10 настоящего Федерального закона, являются:

  1. лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а)   организации;

б)   индивидуальные предприниматели;

в)   физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

  1. индивидуальные  предприниматели,  занимающиеся  частной  практикой  нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

(в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ)

  1.  Страхователями  для  неработающих  граждан,  указанных  в  пункте 5  статьи 10 настоящего  Федерального  закона,  являются  органы  исполнительной  власти  субъектов Российской  Федерации,  уполномоченные  высшими  исполнительными  органами государственной  власти  субъектов  Российской  Федерации,  иные  организации,  определенные Правительством  Российской  Федерации.  Указанные  страхователи  являются  плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

(в ред. Федерального закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ)

Права и обязанности застрахованных лиц

1.   Застрахованные лица имеют право на:

  1. бесплатное  оказание  им  медицинской  помощи  медицинскими  организациями  при наступлении страхового случая:

а)   на  всей  территории  Российской  Федерации  в  объеме,  установленном  базовой программой обязательного медицинского страхования;

б)   на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского  страхования,  в  объеме,  установленном  территориальной  программой обязательного медицинского страхования;

  1. выбор  страховой  медицинской  организации  путем  подачи  заявления  в  порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  2. замену  страховой  медицинской  организации,  в  которой  ранее  был  застрахован гражданин,  один  раз  в  течение  календарного  года  не  позднее 1  ноября  либо  чаще  в  случае изменения  места  жительства  или  прекращения  действия  договора  о  финансовом  обеспечении обязательного  медицинского  страхования  в  порядке, установленном  правилами  обязательного медицинского  страхования,  путем  подачи  заявления  во  вновь  выбранную  страховую медицинскую организацию;
  3. выбор  медицинской  организации  из  медицинских  организаций,  участвующих  в реализации  территориальной  программы  обязательного  медицинского  страхования  в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  4. выбор  врача  путем  подачи  заявления  лично  или  через  своего  представителя  на  имя руководителя  медицинской  организации  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации;
  5. получение  от  территориального  фонда,  страховой  медицинской  организации  и медицинских  организаций  достоверной  информации  о  видах,  качестве  и  об  условиях предоставления медицинской помощи;
  6. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  7. возмещение  страховой  медицинской  организацией  ущерба,  причиненного  в  связи  с неисполнением  или  ненадлежащим  исполнением  ею  обязанностей  по  организации предоставления  медицинской  помощи,  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации;
  8. возмещение  медицинской  организацией  ущерба,  причиненного  в  связи  с неисполнением  или  ненадлежащим  исполнением  ею  обязанностей  по  организации  и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  9. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
  10. Застрахованные лица обязаны:
  11. предъявить  полис  обязательного  медицинского  страхования  при  обращении  за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  12. подать  в  страховую  медицинскую  организацию  лично  или  через  своего  представителя заявление  о  выборе  страховой  медицинской  организации  в соответствии  с  правилами обязательного медицинского страхования;
  13. уведомить  страховую  медицинскую  организацию  об  изменении  фамилии,  имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  14. осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение  одного  месяца  в  случае  изменения  места  жительства  и  отсутствия  страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
  15. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы  их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
  16. Выбор  или  замена  страховой  медицинской  организации  осуществляется застрахованным  лицом,  достигшим  совершеннолетия  либо  приобретшим  дееспособность  в полном  объеме  до  достижения  совершеннолетия (для  ребенка  до достижения  им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия –  его  родителями  или  другими  законными  представителями),  путем обращения  в  страховую  медицинскую  организацию  из  числа  включенных  в  реестр  страховых медицинских  организаций,  который  размещается  в  обязательном  порядке  территориальным фондом  на  его  официальном  сайте  в  сети “Интернет”  и  может  дополнительно опубликовываться иными способами.
  17. Для  выбора  или  замены  страховой  медицинской  организации  застрахованное  лицо лично  или  через  своего  представителя  обращается  в  выбранную  им  страховую  медицинскую организацию  с  заявлением  о  выборе (замене)  этой  страховой  медицинской  организации.  На основании  указанного  заявления  застрахованному  лицу  или  его  представителю  страховой медицинской  организацией  выдается  полис  обязательного  медицинского  страхования  в порядке,  установленном  правилами  обязательного  медицинского  страхования.  Если застрахованным  лицом  не  было  подано  заявление  о  выборе (замене)  страховой  медицинской организации,  такое  лицо  считается  застрахованным  той  страховой  медицинской  организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
  18. Сведения  о  гражданах,  не  обратившихся  в  страховую  медицинскую  организацию  за выдачей  им  полисов  обязательного  медицинского  страхования,  ежемесячно  до 10-го  числа направляются  территориальным  фондом  в  страховые  медицинские  организации, осуществляющие  деятельность  в  сфере  обязательного  медицинского  страхования  в  субъекте Российской  Федерации,  пропорционально  числу  застрахованных  лиц  в  каждой  из  них  для заключения  договоров  о  финансовом  обеспечении  обязательного  медицинского  страхования. Соотношение  работающих  граждан  и  неработающих  граждан,  не  обратившихся  в  страховую медицинскую  организацию,  которое  отражается  в  сведениях,  направляемых  в  страховые медицинские организации, должно быть равным.
  19. Страховые медицинские организации:
  20. в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;
  21. обеспечивают  выдачу  застрахованному  лицу  полиса  обязательного  медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Краснодарского края

Источник: http://krdgp13.ru/meditsinskie-uslugi/programma-oms/

Система ОМС

Застрахованными По Омс Являются

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; 

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи и Федеральный фонд.

Застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» — «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Страхователи.

Страхователями для работающих граждан, указанных выше в пунктах 1-4, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Федеральный фонд.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд — некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участники системы ОМС

1) Территориальные фонды. 

Территориальные фонды — некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ от 29.11.

2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон) для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Осуществляют:

– отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

– управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

5) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – СМО), – страховые организации, имеющие лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации.

Осуществляют:

-отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

-свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Московской области

3) Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны:

-бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; -вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; -предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; -предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; -использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; -размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

-предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Источник: http://www.mofoms.ru/fond/subekty-i-uchastniki.php

Памятка застрахованным по ОМС гражданам

Застрахованными По Омс Являются

Кто имеет право на обязательное медицинское страхование

В соответствии со статьей 10 Федерального закона №326 от 29.11.

2010 застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах”:

1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах “а” – “е” настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Права и обязанности застрахованных граждан.

В соответствии со статьей 16 Федерального закона №326 от 29.11.2010

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 Федерального закона №326 от 29.11.2010, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

Согласно Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ №158н от 28.02.

2011, Гражданам Российской Федерации, а также постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается без ограничения срока действия.

Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», полис выдается на срок пребывания, установленный в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 настоящих Правил (для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» – удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению).

Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание.

В день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство).

Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении. Переоформление полиса осуществляется при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса, в случаях:

1) ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);

2) утери полиса.

Информация по электронной почте или через сеть «Интернет» в режиме вопросов-ответов предоставляется каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос, не позднее пяти рабочих дней, следующих за днем получения вопроса.

Виды медицинской помощи, предоставляемые застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной Постановлением Администрации Смоленской области №119 от 02.03.2011

За счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) оплачивается медицинская помощь, оказываемая в соответствии с базовой программой ОМС, являющейся составной частью Территориальной программы и предусматривающей первичную медико-санитарную, специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, а также обеспечение необходимыми лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях:

– инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

– новообразования;

– болезни эндокринной системы;

– расстройства питания и нарушения обмена веществ;

– болезни нервной системы;

– болезни крови, кроветворных органов;

– отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

– болезни глаза и его придаточного аппарата;

– болезни уха и сосцевидного отростка;

– болезни системы кровообращения;

– болезни органов дыхания;

– болезни органов пищеварения;

– болезни мочеполовой системы;

– болезни кожи и подкожной клетчатки;

– болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

– травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних

причин

– врожденные аномалии (пороки развития);

– деформации и хромосомные нарушения;

– беременность, роды, послеродовой период и аборты;

– отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

При предоставлении одному из родителей (иному члену семьи) права нахождения с ребенком в больничном учреждении стоимость оказанной ребенку медицинской помощи включает расходы на содержание одного из родителей (иного члена семьи) и финансируется за счет средств ОМС по видам медицинской помощи и заболеваниям, включенным в Территориальную программу ОМС.

Кроме того, за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется:

– оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой средними медицинскими работниками на фельдшерско-акушерских пунктах;

– медицинская помощь, оказываемая гигиенистом стоматологическим;

– медицинская помощь, оказываемая врачами спортивной медицины и лечебной физкультуры областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Смоленский областной врачебно-физкультурный диспансер».

(Выписка из территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 год, которая должна быть размещена у регистратуры в амбулаторно-поликлиническом учреждении и у кабинетов администрации, приемном отделении и холле для посетителей медицинской организации)

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания стационарной и стационарозамещающей (дневной стационар) медицинской помощи, а также скорой медицинской помощи должен быть размещен как приложение к Территориальной программе государственных гарантий у регистратуры в амбулаторно-поликлиническом учреждении и у кабинетов администрации, приемном отделении и холле для посетителей в медицинской организации.

Выбор и замена страховой медицинской организации

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия – его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети “Интернет” и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации.

На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители.

После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Источник: http://smolfoms.ru/dlya-grazhdan/pamyatka-zastrakhovannym-po-oms-grazhdanam/

Юр-представитель
Добавить комментарий